Хирургическое лечение атеросклероза

Атеросклероз представляет собой сосудистое заболевание, которое со временем развивается у большинства взрослого населения, особенно у лиц пожилого возраста. Основным его проявлением является накопление холестериновых отложений на внутренних стенках сосудов. Факторы, способствующие формированию холестериновых бляшек, включают возраст, курение, употребление алкоголя и высококалорийных продуктов. Кроме того, просто малоподвижный образ жизни увеличивает вероятность развития заболевания.

Главная опасность этой патологии заключается в том, что атеросклероз часто остается незаметным и может проявляться без видимых симптомов до достижения критической стадии.

Симптоматика атеросклероза варьируется в зависимости от органа поражения. Уже образованные бляшки увеличиваются в размерах, сужая просвет сосуда, и со временем могут привести к его закупорке. Атеросклеротическое поражение сосудов является основной причиной развития ишемических заболеваний сердечно-сосудистой системы, что со временем приводит к развитию стенокардии, сердечной недостаточности, перемежающейся хромоте, инфаркту миокарда, ишемическому инсульту или внезапной смерти.

Несмотря на прогрессивный подход к лечению атеросклероза сегодня, полностью избавиться от патологии просто невозможно. То есть медикаментозная терапия атеросклероза не блокирует его развитие, а лишь замедляет. Поэтому лечение атеросклероза, включающее изменение образа жизни и прием лекарственных препаратов, в некоторых случаях может быть проведено с помощью хирургического вмешательства.

Почему могут назначить операцию по удалению атеросклеротических бляшек?

Фармакотерапия может быть эффективной для уменьшения размеров и стабилизации атеросклеротических бляшек, особенно на ранних стадиях их развития. Но, когда развивается тяжелое атеросклеротическое поражение сосудов и существует реальная угроза его полного перекрытия тромбом или бляшкой, без хирургического вмешательства не обойтись.

Показаниями для хирургического лечения атеросклероза являются:

1. Закрытие сосуда атеросклеротической бляшкой более чем на 70% его диаметра, что приводит к значительному нарушению кровотока.
2. Прогрессирование атеросклероза и неэффективность консервативных методов лечения.
3. Опасная локализация атеросклеротических бляшек, например, в коронарных артериях, питающих сердце, когда значительно повышается риск развития инфаркта миокарда.

Важно понимать, что хирургический метод лечения атеросклероза также не гарантирует выздоровление, а лишь «ремонтирует» совсем безнадежные сосуды. После операции без строгого соблюдения здорового образа жизни все усилия будут зря, потому что появятся новые атеросклеротические бляшки. Именно поэтому ваш лечащий врач так настаивает на профилактике, без которой ни один из видов терапии не работает.

Современные методы хирургического удаления атеросклеротических бляшек в сосудах

Сосудистая хирургия атеросклероза включает в себя различные методы для восстановления нормального кровотока и диаметра сосудов. К таким методам относятся:

• Расширение просвета сосуда изнутри. Операции проводятся через маленький разрез в сосуде с использованием тонкого операционного инструмента под рентгеновским наблюдением.
• Открытые хирургические вмешательства.
• Создание обходного пути для заблокированного участка сосуда при полном закрытии просвета сосуда бляшкой.

После проведения качественной диагностики (коронарография, ангиография, УЗДГ сосудов) специалист подбирает наиболее подходящий способ хирургического лечения для восстановления кровотока в пораженном сосуде – стентирование, шунтирование, ангиопластика, эндартерэктомия и т.д. Каждый из этих методов имеет свои показания и противопоказания, поэтому выбор метода лечения зависит от многих факторов, включая локализацию поражения, степень его выраженности, общее состояние пациента и т.д. Рассмотрим некоторые из них подробнее.

Чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика

Ангиопластику относят к наиболее простому и эффективному способу хирургического лечения атеросклероза. Хирургическое вмешательство выполняется с минимальным повреждением кожи. Используется один небольшой разрез для внедрения катетера в артерию. Процедура баллонной ангиопластики подразумевает введение с помощью катетера в пораженный сосуд баллона, который раскрывается в месте скопления холестерина, расширяя просвет сосуда.

После проведения процедуры пациент остается в палате для дальнейшего наблюдения. В интервале от 4 до 12 часов осуществляется удаление катетера из сосуда, причем конкретный период определяется на основе индивидуальных характеристик свертываемости крови у конкретного пациента. Для предупреждения кровотечения в области введения катетера проводится компрессия рукой на протяжении 30 минут, а в некоторых случаях может потребоваться наложение швов.

К минусам можно отнести возможность травмировать стенку сосуда на участках его чрезмерного расширения. Кроме того, даже успешное расширение сосуда не гарантирует отсутствие риска его внезапного перекрытия. Обычно подобные осложнения могут проявиться в первые часы после хирургического вмешательства. В некоторых случаях проведение ангиопластики вовсе может быть невозможным в связи с таким явлением, как сужение (стеноз) артерии, когда баллон не способен преодолеть пораженный участок сосуда. Также, как правило, первая процедура баллонной ангиопластики часто бывает малоэффективной, в то время как стентирование является более результативным методом и характеризуется низким риском закупорки сосуда, вызванной отрывом частиц атеросклеротической бляшки.

Стентирование сосудов

Стентирование является вторым по распространенности методом после ангиопластики. Суть процедуры стентирования заключается в установке специального стента в пораженный сосуд. Стент – это металлическая или полимерная сетчатая трубка, которую в сжатом состоянии доставляют к месту поражения сосуда, где она раскрывается, расширяя его просвет. Для доставки такой конструкции используют раскрываемые баллоны. Операция проводится путем введения катетера в бедренную артерию. Весь процесс транслируется на монитор, что обеспечивает хирургу точность манипуляций. Время, затрачиваемое на операцию, составляет от одного до трех часов, в течение которых может быть реализовано стентирование 1–2 бляшек для нормализации кровотока.

После выполнения стентирования пациента удерживают в условиях стационара для тщательного наблюдения и оценки его состояния в течение следующих 24 часов. Врачи осуществляют контроль за артериальным давлением, сердечным ритмом и частотой сердечных сокращений.

Шунтирование

Метод используется для создания обходного пути вокруг заблокированного участка сосуда. Для этого берется здоровый сосуд из другой части тела и подшивается к пораженному выше и ниже места его сужения. То есть суть шунтирования заключается в создании альтернативного пути для кровотока в обход участка, пораженного холестерином.

Шунтирование применяется как для восстановления кровоснабжения сердечной мышцы, так и для улучшения циркуляции крови в сосудах ног. При поражении коронарных артерий шунтирование является «золотым стандартом» хирургического лечения.

Процедура обычно проводится под наркозом, а для создания шунта могут использоваться как участки собственных вен, так и искусственные протезы. Для операции на сердце обычно берутся вены с ног. Часто хирург сразу подшивает несколько «обходных путей», так как у венозного шунта есть риск легко тромбироваться. Если проблема на участке сосудов с интенсивным кровотоком, например подвздошной или бедренной артерий, то используются только искусственные имплантаты.

Продолжительность функционирования шунта определяется несколькими факторами, включая его тип. Артериальные шунты, изготовленные из внутренней грудной артерии, сохраняют проходимость до 12–15 лет у 93% пациентов, в то время как венозные шунты сохраняют проходимость до 50–60% за этот же период. Важно понимать, что нет однозначного разделения на «хорошие» артериальные и «плохие» венозные шунты, поскольку долговечность шунта также зависит от размера сосуда, к которому он подсоединен: меньший диаметр сосуда увеличивает риски закупорки для любого типа шунта.

Большое преимущество коронарного шунтирования заключается в том, что за 3 часа процедуры можно прооперировать 3–4 сосуда, тогда как ангиопластика и стентирование предполагают ремонт не более 2 сосудов.

Хотя шунтирование эффективно восстанавливает кровоснабжение, этот метод имеет значительный недостаток: он вызывает обширное хирургическое повреждение. Процедура включает в себя не только разрез грудной клетки и остановку сердца при его шунтировании, но и в некоторых случаях разрезы на ногах для получения здоровых участков сосудов. Восстановительный период после операции занимает несколько месяцев и оставляет заметные шрамы.

Катетерная атерэктомия

Этот метод представляет собой так называемое «бурение» бляшки внутри сосуда, которое удаляет фрагменты холестерина с его стенок. Выполняется процедура с помощью устройства для ротационной атерэктомии, похожего на сверло, которое измельчает кальцифицированную атеросклеротическую бляшку. После процедуры обычно требуется установка стента с медикаментозным покрытием для дополнительного снижения риска развития повторного сужения.

Преимущество атерэктомии заключается в уменьшении вероятности развития рестеноза (рецидив стеноза, сужение кровеносного сосуда) по сравнению с использованием стентов, возможности проведения процедуры на длинных участках закупорки, а также в предупреждении отслоения внутренней оболочки сосуда, что может привести к образованию тромба в поврежденном сосуде.

К минусам можно отнести то, что атерэктомия не подходит для областей с выраженными изгибами или разветвлениями сосудов.

Лазерная ангиопластика

Лазерная ангиопластика рекомендуется для лечения тяжелых случаев поражения атеросклерозом, включая полную закупорку сосуда. Этот метод обладает рядом преимуществ: он позволяет проводить вмешательство даже в полностью перекрытых сосудах, способствует ускоренному восстановлению пациентов и применим для лечения сосудов с небольшим диаметром.

Передача излучения происходит с помощью системы волоконно-оптического катетера диаметром от 0,9 до 2 мм, поверхность которого покрыта слоем световодных волокон. Лазер подводится к атеросклеротической бляшке и подает импульсы, образующие механические акустические волны. Волны распространяются по внутренней поверхности сосуда, разрушая аномальные отложения холестерина. Часто лазерную ангиопластику дополняют стентированием для закрепления результата.

Тем не менее и этот метод имеет определенные недостатки. К минусам можно отнести высокую вероятность повторной эмболии (закупорки) сосуда, вероятность нарушения целостности всех 3 слоев стенки сосуда, риск кровотечений, а также возможность воздействия лазерного излучения не только на атеросклеротические бляшки, но и за пределы сосудистой стенки.

Радиочастотная абляция

Процедура радиочастотной абляции при хирургическом лечении атеросклероза включает использование тока высокой частоты. Проводится крайне редко. Преимущество этого вида хирургического вмешательства заключается в том, что процедура лучше других предупреждает повторное сужение сосуда в месте иссечения бляшки.

Аппарат для проведения этой процедуры состоит из катетера с баллоном, оснащенного рядом радиочастотных электродов. Действие радиочастотного излучения приводит к нагреванию и таянию фиброзной оболочки бляшки и ее липидного ядра, что способствует их постепенному разрушению.

К минусам можно отнести вероятность применения чрезмерного количества тока, что приведет к микроразрывам и нарушению целостности всех 3 слоев стенки сосуда.

Эндартерэктомия

Прямая, или открытая, эндартерэктомия представляет собой метод по удалению атеросклеротической бляшки из сосуда путем ее «вырезания». Хирург делает разрез в месте поражения сосуда и аккуратно вычищает его внутреннюю оболочку вместе с бляшкой. Перед тем как начать наложение швов, хирург последовательно ослабляет зажимы для удаления излишков крови, предотвращая попадание в сосуд воздуха (эмболию). Завершается операция либо сшиванием сосуда, либо наложением накладки из искусственного материала в месте разреза, если была удалена большая часть сосуда.

Продолжительность эндартерэктомии составляет приблизительно 1–2 часа. В постоперационный период необходимо пребывание пациента в стационаре на протяжении нескольких дней для медицинского контроля.

Следует отметить, что методика не используется для пациентов, имеющих тяжелые заболевания сердца и легких, сахарный диабет или при локализации атеросклеротической бляшки в труднодоступном месте.

К минусам метода можно отнести повторные приступы ишемии или формирование аневризмы заплаты (выпячивание сосуда в месте наложения шва, возникающее из-за ослабления артериальной стенки), требующей повторного вмешательства. Кроме этого, существует риск инфицирования заплаты.

Сосудистая хирургия: основные места для вмешательства

Операции по удалению атеросклеротических бляшек чаще всего проводятся на крупных артериях:

1. Наиболее распространенное хирургическое вмешательство приходится на аорту и ее ветви у пациентов, которые уже перенесли инсульт. Закупорка сонных артерий вызывает хроническую гипоксию (кислородное голодание) мозга, что в свою очередь повышает риск развития повторного инсульта.
2. Риск, связанный с аневризмой брюшной аорты, заключается в потенциальном ее разрыве, который чаще всего заканчивается летальным исходом. Кроме того, постепенная закупорка брюшной аорты может стать причиной почечной недостаточности и гангрены нижних конечностей.
3. Хирургические вмешательства, проводимые на сосудах нижних конечностей, включая бедренные и подколенные артерии, выполняются с целью восстановления кровообращения и предотвращения потери (ампутации) нижних конечностей.

Своевременное удаление атеросклеротических бляшек в аорте имеет критическое значение для жизни.

Как избежать хирургического лечения атеросклероза?

Хирургическое вмешательство применяется как последняя мера, когда сосуд почти полностью заблокирован атеросклеротической бляшкой. В определенной степени это «терапия отчаяния», применяемая при крайней необходимости, и, конечно, предпочтительнее избегать прогрессирования болезни до стадии, когда необходима операция. Для предотвращения такого развития событий важно заботиться о своем здоровье.

Важно правильно питаться, употреблять достаточное количество овощей, фруктов и цельнозерновых продуктов, ограничивать потребление насыщенных жиров и трансжиров. Регулярные физические упражнения также помогут поддерживать здоровье сосудов. Курение и чрезмерное употребление алкоголя могут увеличить риск развития атеросклероза, поэтому лучше избегать этих привычек. Контроль веса и уровня холестерина также являются важными аспектами профилактики атеросклероза. Регулярные медицинские обследования помогут выявить наличие атеросклероза на ранних стадиях и принять меры для его лечения.

Если речь заходит о возможном хирургическом вмешательстве, то, как правило, это пациенты с уровнем общего холестерина выше 7 ммоль/л, когда в качестве медикаментозного лечения назначены статины. Препараты этой группы позволяют снизить выработку (синтез) холестерина в организме от 20 до 40%. Однако часто, даже при высоких дозах статинов, не удается достичь целевых значений липидов крови. В этой ситуации может назначаться Вазоспонин в дополнение к терапии статинами для повышения их эффективности. Вазоспонин способствует увеличению выведения холестерина с желчью из организма и уменьшению его всасывания с пищей в кишечнике. Препарат не относится к группе статинов и не влияет на печень.

Комплексная терапия способствует повышению эффективности статинов, обеспечивая достижение целевых показателей на минимально возможной для конкретного пациента дозировке статинов, и, соответственно, снижению риска побочных эффектов.

Будьте здоровы!